Mes investigations ont concerné les lésions de la muqueuse gastrique, les douleurs épigastriques, les troubles trophiques cutanéo-muqueux, l'avenir éloigné des Biermériens, leur carence tissulaire en vitamine B 12, le diagnostic isotopique, le diagnostic des formes neurologiques, les mégaloblastes embryonnaires et l'hérédité.

1, Les lésions de l’estomac

Leur étude a été permise par la découverte de la sonde à biopsie gastrique, par mon patron, le Pr. Charles Debray. L’anémie pernicieuse devient difficile à diagnostiquer quand un traitement prématuré l’a défigurée ou dans ses formes purement neurologiques. Or un diagnostic ferme est indispensable pour engager un traitement perpétuel. J’ai fait une biopsie sans incident à plus de 50 Biermériens (atteints d’anémie pernicieuse) hospitalisés ou sortis des hôpitaux parisiens et à de nombreux malades atteints d’autres gastrites atrophiques. Les lésions ont été étudiées avec le Pr. René Laumonier.

À la différence des publications antérieures, j’ai soutenu que les lésions comportent une composante inflammatoire notable et que leur spécificité ne réside pas dans leurs aspects élémentaires, mais dans leur extension à tout le fundus gastrique, leur irréversibilité et leur ancienneté, toutes nécessaires à la perte définitive du facteur intrinsèque. En gastroscopie, les signes de l’atrophie sont l’aplatissement des plis et la transparence de la muqueuse, qui laisse voir les vaisseaux. J’ai expliqué pourquoi ce dernier signe est inconstant : parce que l’amincissement par atrophie de la couche glandulaire est souvent compensé par l’hypertrophie de l’épithelium de surface. En vue du diagnostic, la biopsie n’est formelle qu’en présence d’aspects incompatibles avec l’anémie pernicieuse. Autrement, elle laisse dans le doute ou n’autorise qu’une présomption.

- Besançon F:
L’anémie pernicieuse. Études cliniques et biologiques.
Paris, Expansion Scientifique Fr 1955, 1 vol. 171 p., 33 fig.
- Debray C, Laumonier R, Besançon F, Housset P:
La gastrite atrophique du fundus dans l’anémie pernicieuse : étude biopsique.
Arch Mal App Dig 1955; 44: 28-40

2, Douleurs épigastriques

En examinant 60 Biermériens, j’ai remarqué que leur gastrite était douloureuse une fois sur trois, comme les gastrites banales. Cela n’avait jamais été signalé.
- Debray C, Laumonier R, Besançon F:
Les gastrites atrophiques et leurs rapports avec l’anémie pernicieuse.
Sem Hôp 1955; 31: 2096-2098

Pernicious anemia: atrophic gastritis of the fundus studied on biopsies

3, Troubles trophiques cutanéo-muqueux

À côté de l’atteinte classique de la langue, j’ai remarqué des atteintes de la peau et des muqueuses comparables à celles d’une anémie bien différente, la dysphagie sidéropénique : ongles bombés à l’envers, perlèche à la commissure des lèvres, brûlures oculaires, le tout sans carence en fer ni en vitamine C. Ces troubles trophiques cutanéo-muqueux ont été confirmés 10 ans plus tard en Angleterre.
- Besançon F:
Les troubles trophiques cutanéo-muqueux dans l’anémie pernicieuse.
Sem Hôp 1955; 31: 2107-2111

4, Avenir éloigné des Biermériens

De nombreux Biermériens se sont révélés en rupture de traitement, grâce à ma campagne de convocations. Ils n’avaient pas compris, ou on ne leur avait pas expliqué la nécessité d’un traitement d’entretien perpétuel. Contrairement à la théorie, la plupart allaient très bien, alors que le taux de vitamine B 12 était effondré dans leur sérum. J’ai insisté sur les deux risques qu’ils couraient : les rechutes, pernicieuses tant par les manifestations neurologiques que par l’anémie et les cancers de leurs estomacs non surveillés.
- Besançon F:
L’avenir lointain des Biermériens guéris.
Sem Hôp 1955; 31: 2103-2106

5, Carence tissulaire.

La vitamine B 12, qui était de découverte récente, pouvait être dosée en quantité infinitésimale à Nancy, chez René Wolff. Je lui ai expédié des biopsies congelées de Biermériens et d’un sujet indemne (moi-même), permettant de mettre en évidence la carence tissulaire. Quand un traitement prématuré a relevé le taux sanguin de la vitamine B 12, la carence tissulaire reste détectable.
- Wolff R, Besançon F:
L’avitaminose B 12 dans l’anémie pernicieuse.
Sem Hôp 1955; 31: 2099-2102

6, Diagnostic isotopique

La vitamine B 12 contient un atome de cobalt, ce qui permet de la rendre radio-active. L’excellente épreuve de Schilling venait de permettre le diagnostic des cas difficiles. Avec A. Loverdo et F. Afifi, chez le Pr. René Fauvert, j’ai proposé une autre technique, basée sur le comptage au-dessus du foie. L’inconvénient était l’obligation d’envoyer le malade au laboratoire des isotopes.
- Besançon F, Loverdo A, Afifi F, Fauvert R:
La vitamine B 12 radio-active appliquée au diagnostic de l’anémie pernicieuse.
Pathol Biol 1959; 7: 116-120

7, Diagnostic des formes neurologiques

Il est des cas où le diagnostic d’anémie pernicieuse est difficile, notamment les dangereuses formes neurologiques : les “syndromes neuro-anémiques sans anémie”; observés dans le service du Pr. Maurice Garcin. Je pouvais contribuer soit par les biopsies gastriques complétant les gastroscopies, dans les cas où les lésions permettaient d’exclure l’anémie pernicieuse ; soit par l’épreuve de Schilling ou le comptage sur le foie ; soit, coûteusement, par les dosages de la vitamine B 12.
- Besançon F:
L’application de méthodes nouvelles au diagnostic des formes neurologiques de l’anémie pernicieuse.
Sem Hôp 1955; 31: 2112-2130

8, Mégaloblastes embryonnaires

J’ai aussi envoyé à Nancy des embryons humains provenant de fausses-couches à la maternité de Bichat. Les globules rouges embryonnaires ressemblent à ceux des Biermériens, mais nous avons montré que les embryons normaux ne sont pas carencés en vitamine B 12 .

9, L’hérédité de l’anémie pernicieuse

Cette hérédité a fait l’objet de très nombreuses publications. J’ai contesté que l’hérédité soit récessive : en effet, la maladie peut frapper trois générations consécutives. L’hérédité est donc est du type dominant, mais faiblement pénétrant. Il y a des degrés dans l’expression du gène.
- Lamy M, Besançon F:
L’hérédité de la maladie de Biermer.
Le Sang 1954; 25: 324-355

En pédiatrie, Robert Debré et mon maître Maurice Lamy avaient vu quatre cas infantiles qu’ils avaient rattaché à la maladie de Biermer à cause de la tendance aux rechutes. C’est une Norvégienne, Mlle Imerslund, qui a trouvé la bonne explication : une maladie génétique de l’intestin et non de l’estomac, qui empêche d’absorber la vitamine B 12 combinée au “facteur intrinsèque”. En convoquant les quatre ex-enfants malades français, j’ai confirmé qu’ils avaient la maladie d’Imerslund-Najman-Gräsbeck et j’ai apporté quelques faits nouveaux.

- Lamy M, Loverdo A, Afifi F, Besançon F:
La malabsorption spécifique de la vitamine B 12 avec protéinurie. L’anémie mégaloblastique d’Imerslund-Najman-Gräsbeck. Étude de quatre cas.
Arch Franç Pédiatr 1961; 18: 1109-1120
- Lamy M, Besançon F:
Nouvelle classification des anémies mégaloblastiques infantiles par avitaminose B 12 primitive.
Arch Franç Pédiatr 1961; 18 (9): 1121-1127
- Lamy M, Besançon F, Loverdo A, Afifi F:
Quatre observations d’une nouvelle anémie mégaloblastique infantile, la “malabsorption spécifique de la vitamine B 12 avec protéinurie” d’Imerslund-Najman-Gräsbeck.
Bull Mém Soc Méd Hôp Paris 1961; 177: 1107-1111
- Lamy M, Besançon F:
Les avitaminoses B 12 primitives de l’enfance. Nouvelle classification.
Bull Mém Soc Méd Hôp Paris 1961; 177: 1111-1115 .

• En résumé, mes contributions d’ordre pratique sur l’anémie pernicieuse ont été de révéler les abandons du traitement d’entretien perpétuel et de montrer comment conduire le diagnostic dans les cas difficiles.
Mes autres contributions concernent :
- les lésions et les douleurs de l’estomac,
- la génétique
- les troubles trophiques cutanéo-muqueux,
- et l’absence de carence en vitamine B 12 chez les embryons.

Le regard porté jusqu’alors sur les signes était qualitatif : présents ou absents.
J’ai proposé, pour la première fois, d’appréhender les signes en termes quantitatifs, tenant compte de leur inégale intensité et de leur évolution, sans que cela remette en cause l’indiscutable autonomie de l’anémie pernicieuse.

Les troubles de la motricité digestive

J’ai réalisé les premiers enregistrements électroniques de la pression et du ph dans le tube digestif en France grâce au matériel réuni par le Pr. Charles Debray.
J’ai synchronisé ces enregistrements avec la radiocinématographie grâce au Dr. E. Chérigié. Il m’est venu l’idée d’utiliser le bord latéral de l’écran pour y coller une échelle graduée transparente flanquée d’un carton blanc. En face de ce carton j’ai installé deux galvanomètres à miroir connectés à mes capteurs de pression ou à une électrode de verre mesurant le pH, portée par un tube souple. Ainsi est née la “Cinéradiométrie”. Avant elle, on ignorait à quels mouvements des parois digestives, à quels déplacements de leur contenu correspondaient les ondes de pression et de pH sur les tracés.
- Besançon F, Chérigié E, Hébert F, Debray C:
La “cinéradiométrie”. Synchronisation de la radiocinématographie avec l’électromanométrie et la pHmétrie : lecture directe des mesures endocavitaires sur les films de l’œsophage, du bulbe duodénal, de l’intestin grêle et du cholédoque.
Compt Rend Soc Biol 1961; 155: 291-293
- Besançon F, Debray C, Chérigié E, Hébert F:
La “cinéradiométrie”. Enregistrement simultané sur les films radiocinématographiques de diverses mesures physiques (pression, pH, etc.). Application à la physiologie et à la physiopathologie œsophagienne, duodénale, jéjunale et biliaire chez l’Homme.
Arch Mal App Dig 1961; 50: 879-884

Mes investigations ont concerné le méga-oesophage ("achalasie"), les maladies de l'oesophage avec lésions nerveuses, la phonation oesophagienne des laryngectomisés, l'hypertonie "essentielle" du cardia, la pression et le pH lors du reflux gastro-oesophagien, le rythme de l'intestin grêle au cours de la digestion normale et du dumping syndrom des gastrectomisés, le ralentissement de l'évacuation gzstrique au cours du syndrome hiatal, enfin le reflux duodéno-gastrique.

1, L’achalasie (méga-œsophage), interprétation nouvelle : le spasme réactionnel
  en anglais : Achalasia? Rather a reactive cardiospasm

Pendant deux ans, je n’ai su que confirmer les signes décrits par l’équipe américaine de Code : l’abolition du péristaltisme, une pression normale dans le sphincter inférieur de l’oesophage et l’absence de relaxation de ce sphincter à la déglutition (“achalasie”). Un jour, j’ai eu la surprise de trouver une pression élevée dans le sphincter. Mal à son aise, le malade a régurgité la salive et le mucus qui encombraient son œsophage. Reprenant aussitôt les mesures, j’ai constaté que son cardiospasme avait disparu. Il ne me restait qu’à prendre une grosse seringue et à lui remplir l’œsophage de liquide : j’ai fait reparaître le cardiospasme. J’avais mis au jour une inversion de la réaction normale au remplissage de l’œsophage, laquelle est une relaxation du sphincter.

Ainsi ai-je soutenu que le mégaœsophage s’interprète comme un “cardiospasme réactionnel”. Les Américains ne l’avaient pas vu parce qu’il n’utilisaient comme stimulus que la déglutition volontaire et non la réplétion. Mes tracés recueillis dans 72 cas, en utilisant cinq cathéters à orifices terminaux espacés de 1 cm, ont montré que le cardiospasme réactionnel est net pendant les premiers mois ou années de la maladie, pour s’estomper au stade invétéré : le sphincter est alors sclérosé, inerte, rétréci.

Antérieurement, d’autres Américains avaient découvert que l’acétyl-bêta-méthylcholine, un dérivé stable de l’acétylcholine qui contracte les muscles lisses, produisait un effet spectaculaire dans le méga-œsophage : régurgitations du contenu accumulé, crampes œsophagiennes. J’ai eu l’idée de recourir à une dose minime de ce produit, dont le seul effet a été de majorer grandement la pression intrasphinctérienne lors de la réplétion et de faire apparaître le spasme réactionnel à la suite de la simple déglutition. Ainsi, le stimulus chimique sensibilisait au stimulus mécanique.
J’ai soutenu que le méga-œsophage s’expliquait par une hyperexcitabilité mécanique et chimique, dans le cadre de la loi de dénervation formulée en physiologie par Claude Bernard en 1872 et confirmée aux USA par Cannon en 1939.

Cette interprétation concorde avec les lésions de destruction des cellules nerveuses dans le bas-œsophage, connues de longue date. J’en ai profité pour classer les “maladies de l’œsophage avec lésions nerveuses”, dans la tradition anatomo-clinique française, plutôt que de parler des “troubles moteurs œsophagiens” dans l’esprit des physiologistes américains.

- Besançon F, Janin B, Debray C:
Physiopathologie du méga-œsophage. Le cardiospasme réactionnel.
Arch Mal App Dig 1962; 51: 1543-1555
- Besançon F, Janin B, Debray C:
Le méga-œsophage, cardiospasme réactionnel. Données électromanographiques et cinéradiométriques.
Sem Hôp 1962; 38: 1555-1564
- Besançon F:
Technical changes leading to a new theory to replace esophageal achalasia.
Am J Dig Dis 1968; 13 (4): 361-367

2, Les maladies de l’œsophage avec lésions nerveuses

Séduits par les résultats des techniques physiologiques, les médecins anglophones proposaient une classification “physiologique” des “troubles moteurs œsophagiens”.
Au Congrès de Bruxelles en 1964, j’ai opté pour la tradition “anatomo-clinique” en classant “les maladies de l’œsophage avec lésions nerveuses” : lésions intrinsèques, tronculaires ou centrales.
- Besançon F:
Les maladies de l’œsophage avec lésions nerveuses.
VII° Congrès Internat Gastro-entérol, Bruxelles 1964. Bruxelles, Impr Sc 1964: 11-24

3, La phonation œsophagienne des laryngectomisés.

Grâce à B. Vallancien, quatre laryngectomisés ont accepté la “cinéradiométrie”. En mesurant simultanément la pression dans l’œsophage, l’estomac et la trachée ouverte au cou, j’ai établi que l’expulsion de l’air n’était pas produite par le muscle œsophagien, mais par une contraction volontaire simultanée de la paroi thoraco-abdominale, le diaphragme restant passif.
Oesophageal phonation after laryngectomy: mechanism studied by cineradiometry

- Vallancien B, Besançon F, Dinville C, Chérigié E, Hébert F:
La voix œsophagienne : étude cinéradiométrique de l’expulsion de l’air.
IV° Congress of phonetic sciences, Helsinki 1961. La Haye, Mouton 1962 pp. 299-306 (70, 71, 106
- Besançon F, Hébert F, Deporte A, Chérigié E, Debray C:
La cinéradiométrie. Synchronisation de la radiocinématographie avec l’électromanométrie et la pHmétrie endocavitaires digestives.
Rev Méd Internat Photo Ciné Télé 1963; 2 (3): 84-89

4, “L’hypertonie essentielle du cardia” est-elle toujours essentielle ?

Elle a été décrit à Louvain en 1959 par Vantrappen comme un syndrome électromanométrique. Je ne la conteste pas, mais il m’a fallu signaler que les tracés ont été identiques dans quatre cas de cancer de la région. On ne peut donc pas se fier aux seuls tracés pour porter un diagnostic.
- Debray C, Besançon F, Janin B:
Le diagnostic de “l’hypertonie essentielle du cardia”. Syndrome électromanographique similaire dans quatre cas de cancer.
Sem Hôp 1962; 38: 1565-1568

5, Le reflux gastro-œsophagien : tracés de la pression et du pH

Avec J.P. Baujat, nous avons trouvé plusieurs signes électromanographiques nouveaux de ce reflux et de la hernie hiatale. Par la suite, la pHmétrie œsophagienne a pris un développement peut-être démesuré.
- Besançon F, Baujat JP, Debray C:
Le reflux gastro-oesophagien : étude pHgraphique et électromanographique.
Sem Hôp 1962; 38: 1569-1576

6, Le rythme de l’intestin grêle après gastrectomie

Les pressions après un repas lacté, enregistrées avec l’aide de J.P. Fillastre dans 22 cas, ont manifesté un rythme intestinal normal, confirmant l’autonomie de la motricité intestinale par rapport à celle de l’estomac.
The rhythm of the efferent loop in gastrectomised patients after a meal
- Besançon F, Fillastre JP, Debray C:
Le rythme de l’anse efférente chez les gastrectomisés, à jeun et après repas d’épreuve (électromanographie et pHgraphie).
Arch Mal App Dig 1964; 53 (6): 669-678

7, Le “dumping syndrom ” après gastrectomie

Avec Jean Saleh, j’ai étudié 29 cas de dumping, en comparant l’effet d’un repas usuel, d’une ingestion provocatrice de glucose à 50 % et d’une injection de sérotonine. Aux tracés digestifs, nous avons associé l’électrocardiogramme en position debout, l’enregistrement des mouvements respiratoires et des prises de sang. La sérotonine a bien déterminé un malaise, mais sans le besoin de s’allonger caractéristique du dumping,, à la différence du repas et du glucose. La sérotonine n’est donc pas le seul médiateur du dumping.
- Debray C, Besançon F, Buchet R, Emerit J, Saleh J:
Sérotonine et motricité de l’intestin grêle chez l’Homme normal et les gastrectomisés. Données électromanographiques et radiologiques.
Symposium Sérotonine et motricité digestive, Vivhy 1968. Vichy, Wallon 1970: 145-153

8, Lors du syndrome hiatal, l’évacuation gastrique est ralentie

Avec G. Potier, nous avons trouvé qu’en cas de hernie hiatale avec syndrome hiatal l’évacuation gastrique était fortement ralentie. La moitié de 750 ml d’eau ingérée s’évacuait en 52 minutes au lieu de 22,5 minutes chez les témoins. Ce fait, non encore signalé, incitait à considérer que les pénibles reflux et brûlures du bas œsophage n’étaient pas seulement dus à une anomalie locale, la hernie hiatale, mais aussi à un ralentissement de l’évacuation de l’estomac à travers le pylore.
- Potier G, Besançon F :
La vitesse de l’évacuation gastrique, mesurée par dilution d’un indicateur coloré. Ralentissement dans la hernie hiatale avec symptômes. Accélération par les eaux minérales bicarbonatées sodiques.
Presse Therm Clim 1974; 111: 102-104

9, Le reflux duodéno-gastrique de bile

Avec A. Béhar, j’ai rendu radio-active la bile par le Rose Bengale radio-marqué au Technetium, et j’ai incliné légèrement le malade la tête plus bas que les pieds. Alors, la bile refluée dans l’estomac se logeait en haut de celui-ci, ce qui la dégageait des superpositions de l’intestin. Ainsi peut-on mesurer le reflux duodéno-gastrique au cours de la digestion d’un repas réel. Le reflux risque néanmoins d’être sous-estimé après gastrectomie, parce que le moignon gastrique laisse peut-être échapper aussitôt la bile refluée.
Duodeno-gastric reflux of bile quantitated without intubation

- Besançon F, Béhar A, Echard M, Vernochet MH:
Mesure du reflux duodéno-gastrique de bile par une méthode nouvelle sans intubation au rose Bengale radio-iodé.
Gastroentérol Clin Biol. 1978; 2: 521-526

Débitmétries à pression constante

1, Débitmétries biliaires per-opératoires

Pour mesurer le calibre du sphincter d’Oddi, mon maître Charles Debray recommandait de se servir du sérum physiologique que du liquide radio-opaque, susceptible de spasmer un sphincter normal. Il voulait aussi mesurer simultanément les deux valeurs hydrodynamiques, la pression et le débit. J’ai proposé de prendre une seringue stérile de 50 ml, d’enlever son piston, de la connecter au cholédoque, la remplir de sérum physiologique et, tenue à la main par le chirurgien, d’y maintenir le niveau du liquide à 30 cm au-dessus du niveau du cholédoque. On laissait couler et, au bout d’une minute, on mesurait le volume écoulé sur les graduations du corps de seringue. Normalement, le débit est de 23 ml/min en moyenne et il est inférieur à 10 en cas d’obstacle. C’est seulement ensuite que le chirurgien peut injecter l’opacifiant.

Cette technique ultra-simple n’a pas seulement été utile pour déceler des obstacles, mais surtout pour assurer qu’il n’y en avait pas, à une époque où se multipliaient les fausses oddites dues au spasme par l’opacifiant iodé, avec une épidémie de dangereuses sphinctérotomies. Notre méthode n’était en défaut qu’en cas d’énorme dilatation cholédocienne, accueillant le liquide sans franchissement du sphincter d’Oddi. Les clichés de cholangiographie mettaient alors à l’abri d’une fausse conclusion. À la demande du chirurgien Armand Pironneau, j’ai proposé concurremment un débitmètre à flotteur stérilisable (un cône gradué contenant une bille) susceptible d’être fixé à un bâti métallique : solution plus compliquée.

Odditis: preventing abusive diagnosis by a simple operative flowmetry

- Besançon F, Pironneau A, Lopes-Macedo L, Longuet YJ, Debray C:
Technique nouvelle et simple d’exploration opératoire du cholédoque : le débit-mètre à flotteur perfusé sous pression constante et élevée.
Arch Mal App Dig 1965; 54: 59-70
- Pironneau A, Besançon F, Lopes-Macedo L, Longuet YJ, Debray C:
Le diagnostic hydrodynamique per-opératoire des oddites et des obstructions biliaires. 158 observations avec 104 débitmétries à pression constante.
Arch Mal App Dig 1965; 54 (1): 71-80

2, Les sténoses des troncs artériels abdominaux.

On savait que ces sténoses,fréquentes, siègent à l’origine aortique des trois troncs artériels viscéraux : le tronc cœliaque, et les artères mésentérique supérieure et mésentérique inférieure. Je voulais savoir si les obstructions des trois troncs étaient indépendantes ou corrélées entre elles. J’ai donc fixé les aortes abdominales prélevées à l’autopsie de vieillards de plus de 80 ans autour du robinet d’un énorme bocal rempli d’eau, pendu à une poulie de manière à maintenir le niveau de l’eau dans le bocal à un mètre au-dessus de l’aorte. Avec H. Etemad-Rezaï, sous cette pression constante, je pouvais mesurer le débit admis par chaque tronc artériel.

L’étude de 25 pièces a confirmé que, chez le vieillard, les sténoses sont fréquentes et que l’artère la plus fréquemment obstruée est la mésentérique inférieure. Les débitmétries ont révélé que la répartition des sténoses est aléatoire : le calcul statistique n’a montré aucune corrélation entre les débits des trois troncs artériels. Nous avons eu la surprise de trouver un cas où les trois artères étaient complètement obstruées sans dommage. Le fait avait été signalé une fois en Ecosse à la fin du XIX° siècle. Une circulation de suppléance venue des artères iliaques avait rejoint les viscères et la malade écossaise, comme la nôtre, était morte d’autre chose. Nous en avons tiré des mises en garde pour les chirurgiens.

Visceral arteries ostial stenoses compared at autopsy using constant pressure flowmetry

- Besançon F, Etemad-Rezai H, Hubert M, Debray C:
Les sténoses des trois artères viscérales abdominales, comparées par une nouvelle technique débitmétrique à l’autopsie.
Sem Hôp 1967; 43 (29): 1917-1920

3, Débit du siphon de la vésicule biliaire

Le “siphon” par lequel se vide la vésicule biliaire comprend deux coudes : entre l’entonnoir de l’infundibulum et le col, puis entre le col et le canal cystique. Une des nombreuses trouvailles de Charles Debray était d’avoir décrit les rétrécissements (sténoses) du siphon et d’avoir montré comment faire le diagnostic radiologique de ces “siphopathies” organiques chez les malades qui souffrent en l’absence de calculs.
Avec G. Leplat, utilisant mon procédé du corps de seringue sur pièces d’autopsies, j’ai montré que le débit du siphon de la vésicule biliaire normale est plus grand dans les sens du canal cystique vers la vésicule qu’en sens inverse. Ce fait pourrait expliquer comment s’effectue continuellement le remplissage passif de la vésicule, dans l’intervalle de chacun de nos repas.
- Besançon F, Leplat G:
L’anatomie des voies biliaires oriente la bile. Débitmétries cystico-vésiculaires et oddiennes à l’autopsie.
Gastroentérol Clin Biol 1983; 7 (2 bis): 72 A

Technique accélérée
pour radiographier l’intestin grêle

La cholécystokinine accélère le transit du grêle. Ma contribution, dans le service de radiologie de G. Morin, a été de substituer le radiocinéma aux radiographies, dans 106 cas. Dans l’immense majorité des cas on peut suivre l’opacification du grêle sur une bobine durant 4 minutes seulement, sans aucune discontinuité. Chez 8 malades ont été révélées des lésions inaperçues sur les radiographies usuelles.
- Morin G, Besançon F, Jouve R, Grall A, Garat JP, Debray C, :
Cholecystokinin applied to routine radiodiagnosis of small bowel. New technique of cineradiography achieved in a few minutes: report of 106 cases.
Proc 3rd World Congress of Gastroenterology, Tokyo 1966. Tokyo, Nankodo 1967, vol 2 pp. 419-422

Le psychisme et la somatisation
dans la recto-colite hémorragique :
valeur rétrospective de la graphologie

La recto-colite hémorragique est classée parmi les maladies psycho-somatiques, mais on ignorait si les troubles psychiques fréquemment remarqués étaient antérieurs ou secondaires aux troubles somatiques, eux-mêmes considérables et susceptibles d'affecter le psychisme : maladie psycho-somatique ou somato-psychique ? La seule méthode rétrospective reposant sur des documents objectifs est la graphologie. Béatrice Besançon a recueilli auprès de Charles Debray et de Jaroslav Setka les écritures de 50 malades français ou tchèques. 28 écritures dataient d’avant les premiers symptômes de la maladie.

Les résultats ont été différents selon que la maladie avait débuté ou non dans la jeunesse. Dans le premier cas, les troubles psychiques décelés par les écritures étaient antérieurs aux troubles somatiques. Ils ne s’aggravaient pas avec ceux-ci, et même ils régressaient partiellement, comme si la somatisation apaisait une culpabilité.
Au contraire, dans 11 cas de recto-colite hémorragique constituée tardivement, on n’observait pas cette pré-existence des troubles psychiques.
La comparaison avec deux autres maladies à composante hémorragique, l’ulcère du duodénum et la tuberculose pulmonaire, a confirmé l’interprétation psycho-somatique de la recto-colite hémorragique juvénile.

Ulcerative colitis: psychism and somatisation studied by graphology

- Besançon B, Besançon F, Setka J, Debray C:
Le psychisme et la somatisation dans la recto-colite hémorragique. Valeur rétrospective de la graphologie.
Sem Hôp 1972; 48 (53): 3531-3542

L’acupuncture dans le sevrage du tabac

Le Docteur J.C. Lacroix, acupuncteur, est venu me demander l’autorisation de sevrer les tabagiques à la Consultation de l’Hôpital Broussais, en piquant le “méridien de la vésicule biliaire” au-dessus de l’oreille, par analogie avec un traitement des opiomanes en Chine. Je n’ai posé que deux conditions : stériliser les aiguilles (chose dont les acupuncteurs n’avaient aucune idée), et faire un essai comparatif avec un groupe témoin. J’ai imaginé qu’on piquerait dans un autre local les témoins , dans un secteur de la joue considéré comme neutre.
Parmi 117 cas, le succès a été complet chez les trois quarts des malades “traités” contre un tiers des “témoins”. Toutefois, au bout d’un an, le nombre des succès a diminué de moitié. La plupart des rechutes étaient survenues autour du 3° mois.

Au congrès des acupuncteurs français, j’ai réussi à faire admettre de stériliser les aiguilles ou de conserver une aiguille particulière pour chaque malade, en insistant sur le risque d’hépatite B. Lors du débat, j'ai été suivi par les acupuncteurs, ce qui me paraît avoir été le plus utile de mes actes en médecine. C’était plusieurs années avant l’épidémie de sida. La Chine a le record mondial de l’hépatite B et des cancers du foie consécutifs. Je crains qu’elle ne le doive aux habitudes des acupuncteurs.

- Lacroix JC, Besançon F:
Le sevrage du tabac. Efficacité de l’acupuncture dans un essai comparatif.
Ann Méd Int 1977; 128 (4): 405-408

Traitement de la Maladie de Hanot

En combinant l’azathioprine et la prednisolone, j’ai obtenu la régression d’une maladie rarissime décrite par Hanot : l’hépatite chronique avec follicules lymphoïdes.
- Castro G: Un cas d’hépatite chronique avec follicules lymphoïdes (forme rarissime de la maladie de Hanot). Régression par azathioprine et prednisolone. Thèse Méd Paris 6 Broussais 1981

Gastrites atrophiques
dépistées en gastroscopie

Dépister les gastrites atrophiques invisibles en gastroscopie est utile pour instituer une surveillance en raison du risque de cancer. Néanmoins, la coutume de les détecter par biopsie systématique est coûteuse. J’ai proposé de déposer sur la muqueuse quelques gouttes de vert de bromocrésol, qui vire du jaune-orangé au bleu-vert quand le pH s’élève de 3,5 à 5. En faisant des comparaisons avec le pH du lac muqueux, la pHmétrie par électrode de verre et les biopsies chez 565 malades, nous avons montré la valeur de ce procédé simple pour le diagnostic comme pour l’économie de biopsies, économie tempérée par 31 cas de réactions faussement positives.
- Besançon F, Chast F, Peignot JF, Le Meunier JM, Ricome-Péquignot H, Biclet P, Teyssou R, Fleury P de, Gros M, Dib R:
Gastrites atrophiques méconnues en gastroscopie : détection par dépôt local de vert de bromocrésol et par pHmétrie du lac muqueux.
Gastroentérol Clin Biol 1983; 7: 35-38

Le liquide d’ascite cirrhotique
n’est pas chimiotactique

Une des complications de la cirrhose est l’infection du liquide d’ascite, infection remarquable par le petit nombre des polynucléaires neutrophiles en même temps que par sa gravité. Je me suis demandé si cela s’expliquait par une anomalie de la migration de ces globules sanguins.
Les neutrophiles sanguins de 24 cirrhotiques et de 24 témoins ont été mis à migrer vers du liquide d’ascite, du sérum et du plasma de cirrhotiques. Seul le liquide d’ascite cirrhotique a été dépourvu de pouvoir chimiotactique. Ce fait pourrait expliquer pourquoi les neutrophiles y sont en trop petit nombre pour lutter contre l’infection.
- Besançon F, Blanchard M, Favier MJ:
Chemotaxis of neutrophil granulocytes towards cirrhotic ascitis liquids, sera and plasmas.
World Congress of Gastroenterology 1986. Summary in Dig Dis Sc 1986; 31 (Suppl octob): 144 S n° 566
- Blanchard M, Favier MJ, Rouland N, Besançon F:
Le liquide d’ascite des cirrhotiques ne favorise pas le chimiotactisme des granulocytes polynucléaires.
Ann Gastroentérol Hépatol 1989; 25 (2): 47-50

Un nouveau signe clinique
pour dépister l’hypothyroïdie

L’insuffisance thyroïdienne (hypothyroïdie) est souvent méconnue devant des signes trop banaux comme la constipation et la frilosité. J’ai proposé un moyen simple de mettre en évidence le ralentissement du transit dans l’œsophage, déjà reconnu aux USA sur les tracés d’électromanographie. Il suffit d’un stéthoscope et d’un chronomètre pour mesurer le délai entre la déglutition d’une gorgée d’eau et un bruit de clapotis à l’épigastre, en regard de l’estomac, en position couchée de préférence. Ce délai est normalement inférieur à 8,5 secondes et je l’ai trouvé allongé à plus de 12 secondes dans l’hypothyroïdie. La simplicité du signe du clapotis retardé le recommande pour le dépistage en médecine générale. En outre des délais entre 9,5 et 10 secondes ont été découverts dans le diabète et la cirrhose alcoolique.

Hypothyroidism screening: delay of the epigastric gurgling after swallow

- Besançon F, Zahr-Eldine Z:
Le signe du gargouillement retardé, à l’auscultation de l’épigastre, dans le dépistage des hypothyroïdies.
Sem Hôp 1987; 63 (46): 3579-3581

Surveillance des valves de Le Veen

En cas d’ascite cirrhotique irréductible, on a utilisé, vers 1980, la valve de Le Veen qui dérivait le liquide vers la veine jugulaire par un long trajet sous la peau du tronc. Ce dispositif avait tendance à se boucher. Pour contrôler sa perméabilité, j’ai proposé d’ausculter le cathéter : on entendait un souffle, qui cessait quand on comprimait en amont du point d’auscultation. En second lieu, on posait un thermomètre électronique sur le catheter et on comprimait celui-ci en amont durant une minute. Dès qu’on relâchait la pression, la température s’élèvait grâce au flot du liquide issu du péritoine, tant que le cathéter restait perméable. C’étaient “les signes du murmure étouffé et de la giclée chaude”.
- Zamor P: Longue évolution d’une cirrhose d’origine virale. Nouveaux critères de perméabilité d’une valve de Le Veen. Thèse Méd Paris 6 Broussais 1983

L’algorithme oscillant
du diagnostic médical

En vue d’accélérer le diagnostic des malades hospitalisés en médecine générale, j’ai rédigé 26 programmes d’examens paracliniques sous forme de "calendriers", en insistant sur l’exploitation maximale des deux premières journées.
L’algorithme du diagnostic m’a paru osciller. Pour l’étape initiale, un arbre de décision assorti d’un questionnaire de santé n’a que des avantages. L’étape suivante prend la forme d’un programme en calendrier. L’alternance se poursuit, au gré des constatations et des conditions locales.

Oscillating algorithms of medical diagnosis: alterning flow-charts and diaries

- Besançon f, Biclet P, Le Meunier JM, Ricome H, Delplace M, David B:
L’algorithme oscillant du diagnostic médical : alternance d’arbres de décision et de programmes en calendriers.
Sem Hôp 1984; 60 (9): 621-626

Abus des benzodiazépines
et dépendance alcoolique

Avec le psychiatre afghan Saïd Kamal, j’ai confirmé que les benzodiazépines enlèvent l’énergie requise pour s’affranchir de l’alcool. En outre, l’alcoolisation a été favorisée  : 17 fois par l’échec des benzodiazépines prescrites indûment pour dépression ; 26 fois pour estomper les effets secondaires des benzodiazépines ; et 34 fois pour estomper l’état de manque à l’arrêt des benzodiazépines. Chaque dépendance entretenait l’autre.
- Kamal S, Grivois H, Besançon F:
D’une dépendance à l’autre : benzodiazépines et alcool.
Entretiens de Bichat Médecine 1988. Paris, Expansion Scientifique 1988 pp. 92-94

Accélération de la dépendance alcoolique
au cours de la rechute

J’ai mesuré l’intervalle entre le premier verre de la rechute et le retour des signes de la dépendance et j'ai comparé cet intervalle au délai d’installation de leur première dépendance.
31 sujets issus du service ou envoyés par les mouvements de buveurs rétablis avaient éprouvé tour à tour la grande dépendance, une abstinence d’au moins deux mois (et allant jusqu’à 8 ans), une rechute en dépendance, enfin le rétablissement. La durée médiane de l’installation de leur première dépendance a été de 13 ans, tandis que celle de la seconde a été de 7 jours, soit une accélération d’environ 700 fois. Seuls trois des abstinents réalcoolisés ont été lents à se retrouver dépendants.

Les abstinents avaient l’illusion de se croire guéris, donc capables de retrouver la modération du début de leur carrière buveuse. Ils ignoraient qu’ils étaient à la fois les mêmes et pas les mêmes qu'à ce début, à cause de la séquelle cachée que j’ai découverte. Ainsi cette séquelle justifie le choix d'une abstinence à perpétuité.

Alcoholism: when relapsing, the time to alcohol dependence after abstinence and first drink

- Besançon F:
Time to alcohol dependence after abstinence and first drink.
Addiction 1993; 88: 1647-1650

La liberté ressentie dans l’abstinence
après dépendance alcoolique

Amener les alcoolo-dépendants à choisir l’abstinence, est-ce substituer un esclavage à un autre ?
"Vie libre" est le nom d’un mouvement de buveurs rétablis, mais personne n’avait analysé cette liberté. 34 sujets issus de mon service ou envoyés par les mouvements de buveurs rétablis avaient éprouvé tour à tour la grande dépendance, une abstinence d’au moins deux mois, une rechute en dépendance et un retour à l’abstinence. Sans idée préconçue sur leur liberté, je leur ai demandé de trouver eux-mêmes les mots pour la décrire lors de leur première abstinence. Leur liberté a été éprouvée comme complète 22 fois sur 34. Elle a été décrite tantôt comme la libération d’un esclavage, tantôt comme la récupération de diverses capacités, tantôt comme une qualité de vie. Cette dernière réponse n’était pas à côté de la question si l’on admet que la liberté sert à la qualité de la vie. Les 12 cas de liberté ressentie comme incomplète étaient décrits comme la perte de la liberté de boire, un déficit de communication, une honte ou par le fait que la décision d’abstinence “ne venait pas de moi.”

Alcoholism: the sense of freedom when being abstinent after alcohol dependence

- Besançon F:
The liberty felt when being abstinent after alcohol dependence.
Alcohol & Alcoholism 1995; 30: 537
- Besançon F:
The sense of freedom felt when being abstinent after alcohol dependence.
Alcologia 1996; 8 (1): 35-38

Signes de la dépendance alcoolique :
quels usages ?

J’ai souligné que les signes spécifiques sont nombreux dans cette maladie et j’ai soutenu qu’il n’y a pas lieu de se fonder sur les mêmes signes selon qu’il s’agit de faire un diagnostic, de rédiger un rapport d’expert, de s’intéresser aux premières étapes de la dépendance, de s’entretenir avec le malade, de choisir un traitement, d’utiliser les signes comme arguments pour décider le malade à changer de comportement, enfin d’utiliser les signes comme critères du traitement.
- Besançon F:
Symptoms and signs of alcohol dependence: for what uses ? (Résumé)
Alcohol & Alcoholism 1995; 30: 537

Les motifs déclarés des buveurs modérés

La littérature était muette sur les motifs conscients ou tout au moins les motifs déclarés pour boire modérément ou pour s’abstenir. Ce n’étaient pas les malades qui pouvaient me l’apprendre. Pour que le questionnaire ne dépende pas de mes idées préconçues, il fallait solliciter des gens au hasard dans la rue et leur offrir 200 F, en réunir dix, les prier de proposer des questions et de voter pour les vingt questions préférées. Mon rôle s’est réduit à être le secrétaire du groupe, non sans demander à ce que les questions soient formulées de façon plus précise et concise. Le groupe de jeunes a mis l’accent sur “Je dois conduire” et celui des moins jeunes sur la santé.

Dans la rue, les enquêteurs ont obtenu les réponses de 228 personnes ni musulmanes, ni antérieurement alcoolo-dépendantes. Les jeunes et les moins jeunes ont répondu comme indiqué ci-dessus. Le risque pour la liberté était habituellement jugé négligeable. Les réponses des abstinents et celles des femmes ont été distinctes. Des applications préventives ont été envisagées.

- Besançon F, Fassier, M, Lorentz F:
Conscious motives of moderate drinkers.
Communication par affiche au Congrès de European Society for Biomedical Research on Alcoholism (ESBRA), Stockholm, juin 1997. Résumé in Alcohol & Alcoholism 1997, 32 (3): 387

Les motifs déclarés pour résister aux drogues

La littérature étant également muette, j’ai appliqué la même méthode, mais en n’interrogeant que les personnes ne dépassant pas 32 ans, sachant qu’après cet âge la pression des trafiquants disparaît, excepté dans des microcosmes. Ici, à la différence de l’alcool, les jeunes ont bien vu la menace pour leur liberté et leurs santé, tandis que d’autres motifs n’ont pas obtenu la cote espérée.
- Besançon F, Curtet F, Chambon S, Blaise AS:
Conscious motives of young people withstanding drugs and alcohol.
Communication à l’International Society for Biomedical Research on Alcoholism (ISBRA), Copenhague, juin 1998. Résumé in Alcoholism Clin Exp Res 1998; 22 (3 Suppl): 141 A

Les motifs déclarés
pour résister au suicide

Des publications de Martha Linehan et son équipe avaient mis en évidence les "raisons de vivre", mais les résultats n’étaient donnés que par catégories et non motif par motif. J’ai fait un troisième sondage en excluant les personnes âgées parce qu’elles sont mal représentées dans la rue. J’ai apprécié que les gens aient classé au premier rang "Il y a au moins quelqu’un qui tient à moi" et "J’aime au moins quelqu’un".

Je me suis enfin demandé si plusieurs des motifs contre le suicide n’étaient pas en outre des motifs contre les drogues, et une quatrième enquête a incorporé des motifs contre le suicide dans le questionnaire relatif aux drogues. L’hypothèse a été confirmée. Les résultats sont disponibles pour entreprendre et évaluer des actions préventives qui pourraient viser simultanément les drogues et le suicide.

- Besançon F, Auvillain J, Curtet F:
Conscious motives for refusing suicide, alcohol abuse or drugs.
20° congrès de l’International Association for Suicide Prevention, Athènes 1999, pp. 214-215
- Besançon F, Auvillain J, Curtet J:
Motifs déclarés pour refuser le suicide ou les drogues.
Ann Psychiatr 2001; 16: 212-218

Suicide : la prévention par les proches

L’efficacité des proches dans la prévention du suicide est attestée par quatre enquêtes. Leur nombre et leur disponibilité les situent favorablement. On attend d’eux qu’ils créent une ambiance, qu’ils devinent l’imminence d’un suicide, qu’ils soient attentifs aux indices du risque et qu’ils interviennent en amont et en aval des professionnels.

Pour aider les proches à être efficaces, il faut s’adresser à la population entière par les médias, Internet compris, sans craindre la répétition. Les critères de la prévention seraient : 1, les morts violentes et les “décès de cause indéterminée” (quelle qu’en soit la cause), sachant que les suicides sont mal révélés et recensés ; 2, les dépenses annuelles d’hospitalisations pour tentatives de suicide.
Ces critères attesteraient de la prévention mais sans individualiser la part revenant aux proches, part qu’un sondage peut estimer.

Parmi plus de 15.000 personnes de 18 à 40 ans contactées par courriels, 330 ont eu un projet de suicide et l'ont écarté. La plupart ont bénéficié de plus d'une influence (703 pour 330), dont presque toutes étaient étaient celles d’autres personnes plutôt qu’exclusivement des changements dans leurs conditions de vie (41) ou dans leurs réflexions personnelles (20).
L’influence des personnes de l’entourage a été déclarée bien supérieure à celle des intervenants formés. L’influence des confidents choisis, c’est-à-dire des amis (161), et des conjoints ou partenaires sentimentaux (116) a largement excédé celle des confidents non choisis, tels que les autres membres des familles (172). Les médecins et psychologues ont été mentionnés 109 fois et les autres acteurs du champ social 84 fois.

- Besançon F:
Suicide : la prévention par les proches.
Communication par affiche aux 10° Journées Nationales de Prévention du Suicide, Paris, 2 février 2006
- Besançon F:
Prevented suicides: thanks to whom?
Communication par affiche résumée p 86 du Compte rendu du Congrès de l'IASP (International Association for Suicide prevention) à Killarney, Irlande, août 2007

Relire ci-dessus :

• L'anémie pernicieuse
• Les troubles de la motricité digestive
• Débitmétries à pression constante
• Technique accélérée pour radiographier l’intestin grêle
• Le psychisme et la somatisation dans la recto-colite hémorragique :
   valeur rétrospective de la graphologie
• L’acupuncture dans le sevrage du tabac
• Traitement de la Maladie de Hanot
• Gastrites atrophiques dépistées en gastroscopie
• Le liquide d’ascite cirrhotique n’est pas chimiotactique
• Un nouveau signe clinique de l’hypothyroïdie
• Surveillance des valves de Le Veen
• L’algorithme oscillant du diagnostic médical
• Abus des benzodiazépines et dépendance alcoolique
• Accélération de la dépendance alcoolique au cours de la rechute
• La liberté ressentie dans l’abstinence après dépendance alcoolique
• Signes de la dépendance alcoolique : quels usages ?
• Les motifs conscients des buveurs modérés
• Les motifs conscients pour résister aux drogues
• Les motifs conscients pour résister au suicide
• Suicide : la prévention par les proches