Excès d'alcool,

abus d'alcool :

intervention brève

avec ou sans dépistage

Excès ou abus d'alcool : outils d'intervention brève,
avec ou sans dépistage, pour les médecins et infirmières

Révision : 06.07.2013      Translate

Trois points essentiels :

• L’insuccès des “interventions brèves” pour buveurs excessifs s’explique par l’insuccès du dépistage préalable supposé requis.
• Quatre outils sont proposés pour offrir largement des interventions brèves sans dépistage.
• Les scénarios de leur utilisation sont différents pour le surfeur de l'Internet, le médecin, l'infirmière ou l'étudiant.

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• Alcoolisme ? Outils d'intervention brève

Quatre outils sont proposés ci-dessous. Plusieurs scénarios seront proposés pour les utiliser en vue d'interventions brèves.

1, Le Dépistage : questionnaire de santé est à la disposition du grand public comme des médecins, infirmières, médecins et infirmières du travail et des étudiants en médecine.

Il ne contient aucune allusion à l'alcool, mais douze questions, en cas de réponse positive, donnent l'occasion de s'intéresser à l'alcool :
le sommeil, la consommation de tranquillisants, la fatigue, l'anxiété, la mauvaise mémoire, la dépression, les idées de suicide, l'hypertension, la goutte, les crampes, le tremblement et les séquelles d'accidents.

C'est un outil de tri justifiant d'orienter l'entretien vers l'excès d'alcool.

2, Drogues, suicide, alcool : ma liberté, ma santé, dépliant mis en salle d'attente, mentionne les drogues et le suicide à côté de l'alcool : le client qui emporte ce dépliant devant tout le monde ne se sent pas stigmatisé pour un problème d'alcool.

Ce dépliant insiste sur la liberté et la sécurité. Il fait aussi connaître le résultat d'un sondage de rue sur les motifs conscients déclarés par les personnes qui refusaient l'excès d'alcool.

3, Tabac, alcool : où en suis-je ?  Débutant par le tabac, cet auto-questionnaire à emporter chez soi s'attache aux degrés et au vécu de la dépendance plutôt qu'aux consommations.
Pour les buveurs menacés mais non encore dépendants, le choix entre modération et abstinence est expliqué.
Aux malades de l'alcool, on indique comment évaluer leur rétablissement.

4, Drogues, alcool : en parler en famille
Ce livre est écrit pour l'entourage des personnes atteintes.

• Alcoolisme ? Scénarios d'interventions brèves

Les scénarios sont différents pour le surfeur du net, le médecin, l'infirmière, le médecin ou infirmière du travail, enfin l'étudiant.
L'internaute, qu'il soit intéressé par les sports de santé, le tabac, les drogues ou le suicide, découvre l'auto-questionnaire
Tabac, alcool : où en suis-je ?
ainsi que le dépliant.
L'un et l'autre peuvent servir d'intervention brève, en quelque sorte avec auto-dépistage.

L'internaute découvre aussi le questionnaire de santé, qui peut le motiver pour consulter.
Voir la Page d'accueil
L'internaute menacé par l’alcool peut encore être concerné par les Pages sur les drogues et le suicide. Si l'internaute n'a aucun problème d'alcool, mais s'il connaît une victime de l'alcool dans son entourage, le livre est fait pour lui.

Le médecin généraliste peut copier les écrans du dépliant
Drogues, suicide, alcool : ma liberté, ma santé , l'amender à son gré, l'imprimer et le mettre en salle d'attente. De même pour le
Dépistage : questionnaire de santé
 à remettre à tout nouveau client à son arrivée, et à exploiter avant l'examen physique.

C'est pendant ou après l'examen physique que le médecin est en bonne posture pour mettre la conversation, chaleureusement, sur la liberté, la sécurité et l’alcool.
Par exemple : « Vous êtes-vous déjà dit que nous ferions bien de voir ensemble où vous en êtes avec l'alcool ? » Cela, notamment après une demande embarrassante de tranquillisants, de somnifères ou de fortifiants.

Le médecin amène le buveur à dire quels inconvénients et avantages il trouverait à changer ses habitudes, quels objectifs il accepte de se fixer et comment il réagirait lors des circonstances tentatrices : c'est "l'entretien motivationnel” (W. Miller; Lukasiewicz).

Il peut s'inspirer de l'acronyme anglais FRAME :
- Répéter au client ce qu'il a déclaré de ses consommations ;
- Affirmer que le changement espéré dépendra entièrement de lui ;
- Ce changement sera de modérer ses consommations (s'il n'est pas dépendant) ;

- Comment s'y prendra-t-il pour se modérer ?
- Les efforts promis, puis constatés seront accueillis avec bienveillance ;
- Comment s'accorder sur les moyens de mieux réussir ?

Si le médecin craint une rebuffade et si le client est fumeur, le médecin lui remet, pour le lire chez lui, le questionnaire photocopié
Tabac, alcool : où en suis-je ?

Au chronomètre, sa fabrication dure 4 minutes, auxquelles s'ajoute le temps d'impression des quatre pages.

L'infirmière, le pharmacien, le personnel du CSAPA (Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie), les autres personnels de santé, les autres acteurs du champ social, qui flairent souvent le problème (Pouyet-Poulet 2001), peuvent remettre à leurs clients fumeurs, en leur qualité de fumeurs, l'auto-questionnaire
Tabac, alcool : où en suis-je ? en leur proposant de l'emmener chez eux et, à l'occasion, de revenir en parler.
Aux familles des buveurs dépendants ou menacés, les mêmes personnels peuvent enfin signaler le livre.

Le médecin ou l'infirmière du travail peut imprimer les outils ci-dessus. Une Page du site en dit davantage :
Alcoolisme et médecin du travail
.

Le médecin anesthésiste a les meilleures chances d'être écouté par la personne qui est sur le point de monter sur la table d'opérations ! Quand il ne s'agit pas d'opérations d'urgence mais de chirurgie programmée, le retour à la sobriété durant quelques semaines améliore nettement les suites opératoires (Tonnesen).

La sage-femme ou le gynécologue-accoucheur peuvent murmurer que la future mère ne serait pas ravie de voir estropier son bébé avec ses parents, dont l’un a conduit en alcoolémie dépassée (ou sous l’influence d’une drogue même réputée douce). Ni de voir le père mis au chômage pour un motif quelconque, en réalité pour intempérance. Ni de voir grandir son enfant dans une famille perturbée par l’alcool ou les drogues illicites.

Pour que la future mère motive le futur père, les arguments de la conduite automobile et du chômage sont en général les premiers à avancer. L'auto-questionnaire
Tabac, alcool : où en suis-je ?
peut être remis à destination du futur père. La paix du ménage n’est pas en danger, sauf si l’homme est déjà dépendant, ce qui impose alors une stratégie spéciale.

L'étudiant qui se prépare à être médecin ou infirmier peut s'entraîner grâce au livre
Drogues, alcool : en parler en famille à s'entretenir avec une personne atteinte ou menacée par l'alcool. Il peut imprimer les outils. Les utiliser est déjà une intervention brève.
Sur le site, il trouve enfin le canevas de l’observation d’un alcoolo-tabagique.

• Alcoolisme ? Succès et échecs d'interventions brèves

Il y a plusieurs degrés dans l'intensité de l'aide aux buveurs menacés :
remise d'une information imprimée, "intervention brève", "entretien motivationnel" (Vasilaki),
mise en relation avec un groupe d'entraide,
thérapie "comportementale" ou plus complexe.

Faite chaleureusement par le médecin généraliste, l'intervention brève a des succès irréguliers (surtout chez les hommes), mais globalement réels chez les gros buveurs non encore dépendants (Edwards 1977, Miller 1981, Ockene 1999, Kaner 2007, Gaume). Les résultats des interventions brèves dans le cadre des soins primaires n’ont été favorables que chez les buveurs modérément menacés et non chez les sujets dépendants.

Chez les hommes jeunes et chez les femmes hospitalisés en médecine et modérément menacés, les interventions brèves ont été suivies de réduction des consommations et d’amélioration de la santé à 3 mois (Saitz). Même des alcoolo-dépendants en auraient partiellement bénéficié (Guth 2008).

Son rapport bénéfice-coût serait remarquable. Aux États-Unis, son coût par client pour l'établissement de soins est élevé : $ 205, dont la moitié pour le dépistage (qui sera discuté ci-dessous). L'économie, au bout d'un an, est de $ 523 pour l'établissement et de $ 629 en réduction des accidents et délits. Au bout de 4 ans, l'économie par client monterait à $ 20 000, dont la moitié en années de vie épargnées (French 2004).

Ces succès chez les malades hospitalisés ont été contestés par Bray.

L'économie résultant d'un dépistage combiné à un conseil, dans une cohorte de 4 millions de personnes, serait de $ 1755 par année de de qualité de vie procurée (Solberg 2008).

En France, 128 médecins généralistes se sont associés pour une comparaison entre une intervention brève et le dépistage seul. La différence n'a pas été significative (Huas).

L’intervention brève n’a réussi que chez les binge drinkers,
c’est-à-dire chez les jeunes amateurs de beuveries massives hebdomadaires, en particulier chez ceux qui en avaient récemment subi des conséquences négatives (Daeppen).

L 'intervention brève usuelle a des échecs. Chez plus de 2.000 gros buveurs hospitalisés pour d’autres motifs qu’un traitement pour dépendance, les résultats à moyen terme n’ont pas été concluants (McQueen). Les interventions brèves données aux adolescents de 12 à 25 ans par les infirmières n’ont obtenu qu’un effet douteux (Wachtel).
Les médecins généralistes ont été souvent réticents aux interventions brèves. Ceux qui les ont essayées n’en ont tiré que de médiocres résultats (Rose).
Son objectif habituel est de "boire moins" alors que l'expérience du buveur lui a souvent appris que la capacité de boire moins a déjà disparu.

Jusqu'à présent, on a considéré qu'un dépistage s'imposait au préalable.
Dans ce but, de nombreux "questionnaires de dépistage" ont été mis à l'épreuve. Le plus simple est le CAGE et l'on pourrait se contenter de sa première question : "Vous êtes-vous déjà dit que vous feriez mieux de réduire sérieusement vos boissons alcoolisées ?"(Escobar 1995).

Les succès obtenus en intéressant des médecins généralistes à ces questionnaires ont été passés en revue (Yersin 1999).

Lors des congrès d'alcoologie, j'ai demandé aux auteurs de ces publications si leurs confrères généralistes avaient persévéré dans le dépistage après la période consacrée à la recherche. Le désastre s'est alors révélé : cette persévérance s'est effondrée (selon les Professeurs Saunders, Allen, Kristenson, Andreassen, Fauske, Sillanaukee). Peu de publications y font allusion (Macqueen 1997, Andreasson 1998, Beich 2002, Aalto 2003, Heather 2004, Ferguson 2004).

La moitié des généralistes formés au dépistage durant une soirée ont renoncé à participer à l'enquête de Huas et al. 2002. C'était d'autant plus dommageable que ladite enquête a montré que, s'il est fait, le dépistage à lui seul rivalise en efficacité avec l'intervention brève.

Quatre explications de cet échec me paraissent à suggérer.

1, L'objectif de l'intervention brève, telle que prônée par l'O.M.S., est que le client  boive moins. Ses résultats s'évaluent en comptant les verres bus.
Cet objectif, cette comptabilité sont-ils suffisamment motivants pour le médecin et pour son client ?

2, Questionner sur les consommations est-il adroit avant l'examen physique ?

3, L'intervention brève doit-elle dépendre d'un dépistage préalable, si le dépistage est un échec ? Ce serait méconnaître la valeur des témoignages prononcés par les adhérents d'associations de buveurs rétablis, par exemple en milieu scolaire. Ce sont d'authentiques interventions brèves, très persuasives

4, Les médecins généralistes déclarent qu'ils manquent de temps, d'entraînement, de conviction sur leur efficacité et d'incitations (Heather 2004).
La peur d'entamer la conversation sur l'alcool semble être le principal obstacle. Cette peur n'est pas justifiée (Miller 2006) En particulier, l'Entretien motivationnel est une excellente technique (W. Miller)

D'autres moyens de dépistage ont été étudiés. Les marqueurs sanguins ou urinaires sont plus utiles au médecin pour suivre le traitement que pour dépister (Meerkerk 1999).

On peut aussi amener la conversation vers l'alcool en s'enquérant des traumatismes subis (Israel 1996) ou par d'autres techniques de "sélection des cas" (Cornel 1996).
Finalement, le dépistage est loin d'être un succès, de sorte que la grande majorité des buveurs menacés ne bénéficient d'aucune intervention brève.

Des questionnaires d'auto-évaluation sont également disponibles (W. Miller 1981). Le fascicule du Comité Français d'Éducation pour la Santé et des questionnaires en anglais (Heather 1987, Finfgeld 2000) se focalisent sur les consommations, au risque d'être mal perçus. Leur efficacité n'en est pas moins réelle (Sobell 2002). C'est l'objectif de la Page
Tabac, alcool : où en suis-je ?

Plus de 12 500 sites Internet concernent l'alcool, la plupart en vue de promouvoir des boissons alcoolisées. D'autres sont des annuaires, des manifestes des groupes d'entraide entre rétablis, des documents scientifiques ou des publicités pour des traitements.

Une remarquable audience est celle du site Alcohol screening qui a reçu plus de 115.000 visites en 14 mois et dont près de 48.000 adultes ont rempli le questionnaire de dépistage. Ainsi se sont déclarés 90% de consommateurs à risque avec 88% d'ivresses "binge" et 65% de personnes dont le compte AUDIT atteignait au moins huit.

Environ 23.000 visiteurs ont demandé informations, conseils et aide (Saitz). La clé d'un pareil succès a été la forte médiatisation du site, patronné par l'université de Boston.

Pour évaluer l'efficacité, c'est-à-dire l'évolution des consommations et de la santé de ces visiteurs, il aurait fallu annoncer un second formulaire de contact à remplir deux ans plus tard ; ou communiquer une adresse e-mail échappant aux automates de piratage, à utiliser à intervalles de deux ans.

Pour le grand public, certains sites informent sur les risques liés à l'alcool (Vella 1998 et références ci-dessous débutant par www), à rapprocher des excellents ouvrages publiés par les rétablis (Jack London 1913, Lucien 1990).

Les dizaines de Pages d'auto-évaluation proposées par WR Miller ont le mérite de se focaliser autant sur la vie quotidienne des buveurs que sur leurs consommations, mais seul un professionnel peut s'y retrouver.

L'essentiel se trouve résumé dans la Page
Tabac, alcool : où en suis-je ?

Sa section III Si je ne suis pas encore accroché s'adresse aux buveurs susceptibles de bénéficier d'une intervention brève.

• Alcoolisme ? Valeur des outils proposés

Je n'ai pas trouvé de Pages Internet semblables aux quatre outils proposés : questionnaire de santé, dépliant, auto-évaluation et livre.

J'ai vérifié que le questionnaire de santé et le dépliant sont bien acceptés dans les salles d'attente des confrères généralistes.
Les quatre outils n'ont pas été encore été essayés dans les écoles d'infirmières.

Il ne coûte aucun temps au médecin de distribuer à ses clients fumeurs, après avoir copié-collé en quatre minutes, imprimé et photocopié, l'auto-questionnaire
Tabac, alcool : où en suis-je ?
à emporter chez eux, ou à consulter sur Internet.
S'il est lu, ce questionnaire sert d'auto-dépistage.

Il est surtout la plus brève et la moins coûteuse des "interventions brèves".
En effet, le simple fait du dépistage par le médecin, sans intervention brève subséquente, a déjà une efficacité (Huas, Pessione, Bouix, Demeaux, Allemand, Rueff 2002; Epstein 2005).
Une infirmière est aussi efficace qu'un médecin (Babor 2004).

Les avantages d'Internet en matière d 'intervention brève sont nombreux. L'internaute y trouve une prévention non ciblée, appelant tous les membres d'une société à évoluer (Craplet 1998). Il est facile d'amender les documents. Le coût est faible, ce qui dispense de recourir à la publicité.

Les points faibles d'Internet sont la "cacophonie", et la difficulté de découvrir les sites utiles parmi huit milliards d'autres. Les messages ne sont pas des avis médicaux, ils ne sont pas ajustés aux cas particuliers. La santé est un des thèmes les plus recherchés sur la toile, mais peut-être pas par les jeunes. Sur Internet, il n'est pas possible de constituer des groupes témoins, ce qui empêche les comparaisons requises pour démontrer une efficacité chez les internautes.

En vue d'évaluer leurs propres résultats, les médecins et infirmières sont capables, eux, de former des groupes témoins dans leur clientèle en utilisant tel ou tel outil un trimestre ou une année sur deux.

Critères possibles :
• le nombre des entretiens à propos de l'alcool ;
• le nombre d'interventions brèves consécutives à des demandes embarrassantes de somnifères, tranquillisants et fortifiants ;

• les accidents, les recours aux urgences, les journées d'hospitalisation ; les plaintes pour violences familiales ; les placements d’enfants ; les morts violentes ; les incendies volontaires ou non ; les absentéismes non justifiés ; les invalidités, y compris après accidents ; les surendettements ;

les licenciements individuels ; les bagarres sur les lieux du travail et dans les débits de boissons ;
la qualité de la vie et des relations humaines, du moins en l'absence de pathologies associées.

De tels résultats sont aussi motivants pour le professionnel que pour son client.
Toutefois, les bienfaits de l'intervention brève sont rarement définitifs. Au professionnel de juger s'il y a lieu de la renouveler ou d'aller plus loin.

Une manière simple d'aller plus loin est d'envoyer au client des courriels de rappel (Collins, Brown) ou des questionnaires de santé.
Pour se former à l'intervention brève, contacter l'IPPSA animée par le Dr. Philippe Michaud.

Conclusion

L'avantage des quatre outils proposés, une fois photocopiés, est l'économie de temps :

Ces imprimés rendent attractif le dépistage qui, à lui seul, est aussi efficace que l'intervention brève chez les gros buveurs qui ne sont pas encore dépendants. À son tour, le dépistage facilite l'intervention brève.

En l'absence de dépistage à l'initiative du professionnel de santé, ces imprimés procurent un auto-dépistage qui est une première intervention brève.

• Alcoolisme ? Références sur l'intervention brève

Ce texte a été présenté par affiche au 8° congrès d'ESBRA ((European Society for Biomedical Research on Alcoholism) Paris 2001. Publié en Résumé :

Besançon F: Using the Internet for self-assessment of tobacco-alcohol dependence and for brief interventions without screening. Alcohol & Alcoholism 2001; 36 (5): 506

Autres références :

Des références, depuis 1911, contiennent leur numéro PMID du site Pubmed (par exemple PMID: 22713973).
Copier-coller ces PMID dans Google procure les Résumés des citations.

Vous êtes dispensé de vous rendre en bibliothèque pour consulter la plupart des références citées dans ce site. Depuis 1966, plus de mille périodiques de sciences médicales sont accessibles grâce à Medline-Pubmed. Si une citation vous intéresse, vérifier qu'en haut et à gauche le cadre Search contient Pubmed. Dans le cadre suivant, inscrire le nom du premier auteur suivi de sa ou ses initiales ; facultativement le nom du second auteur ; enfin l'année.
Par exemple, inscrire Schmidtke A 1988
Le Résumé s’affiche aussitôt, avec souvent l’adresse e-mail de l’auteur. Celle-ci vous permet de lui demander le texte in-extenso de son article en pièce jointe (“attached file”) à un courriel.

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