Sommaire

• Morbidité en médecine générale et inadaptation de l'hôpital général
• Indices de risques et maladies évitables en clientèle hospitalière
• Questionnaires de santé en consultations
• Questionnaires de santé en épidémiologie
• Le malade de médecine générale à l’hôpital général
• Éducation pour la santé à l’hôpital ?
• Éducation des enfants pour la santé
• Sports de santé, de plaisir, de tout le monde
• Évaluation du PMSI à l’Hôtel-Dieu
• Alcool : et le père du foetus ?
• Abus d’alcool : “intervention brève” sans dépistage
• Le suicide est-il contagieux ?
• Évaluer les postventions après suicides
• Alcool : décrue des consommations et des dommages en France
• Signes prémonitoires du suicide : l'affaire de tout un chacun
• Les suicides évités : grâce à qui ?

Morbidité en médecine générale
et inadaptation de l’hôpital général

Avec H. Majster et D. Winzelberg, j’ai apporté un inventaire de la morbidité, montrant à quel point la psychiatrie, la diététique et la rééducation étaient déficientes à l’hôpital et peu enseignées à la Faculté. L’obligation de n’inscrire qu’un diagnostic par malade dissimulait la plus grande part de la morbidité, entretenant l’inadaptation et même la défection de l’hôpital général. Seuls restaient solides le malade et l’étudiant de médecine générale, ai-je soutenu en 1973.

- Besançon F, Majster H, Winzelberg D, Kabla V, Jegou D:
La morbidité en médecine générale et l’inadaptation de l’hôpital général.
Médecine Interne 1973; 8: 601-617
- Majster H: Inventaire de 8.465 diagnostics répertoriés dans une consultation hospitalière de médecine générale et de gastro-entérologie. Thèse Méd Paris Lariboisière 1972
- Winzelberg D: Statistiques de morbidité d’un service de médecine générale isolé relevant de l’Assistance Publique à Paris. Thèse Méd Paris Lariboisière 1972

La même enquête a révélé que les indices de risques et les maladies évitables concernaient plus d’un tiers de la clientèle hospitalière en médecine générale. Les troubles mentaux et l’autopollution venaient au premier rang. Les obstacles psychiques à la prévention étaient évidents et les ressources de l’hôpital pour les surmonter étaient déficientes.

Questionnaires de santé en consultations

J’ai construit un questionnaire de santé à partir de deux modèles, américain et suédois,, les malades étant priés de répondre par oui ou par rien, pour gagner du temps. 200 malades consultant en ville (Thèse de B. Chabin) et 123 malades de consultation hospitalière en médecine générale (Thèse de M. Toupin) ont répondu par oui ou par rien à respectivement 164 et 125 questions imprimées, remises en salle d’attente. Ils mettaient 5 à 20 minutes pour remplir. Le nombre moyen de réponses positives a été de 17 en ville et de 30 à l’hôpital.

La confrontation avec l’interrogatoire et l’examen traditionnels a révélé que ceux-ci avaient manqué en moyenne deux symptômes ou antécédents sur trois, et souvent importants. Les lacunes n’étaient pas plus rares à propos des maladies fréquentes. Fait inattendu, ces lacunes étaient d’autant plus nombreuses que les malades avaient déjà de plus nombreux diagnostics.
Les refus étaient rares et les réactions des consultants étaient habituellement favorables.

Pour les médecins, qui ne lisaient les questionnaires qu’après l’entretien habituel et avant de passer à l’examen physique, la durée des consultations a été un peu allongée, ce qui nous a fait réduire à 89 le nombre des questions.
Les services rendus aux malades ont été de réduire les omissions et erreurs, et d’améliorer l’éducation sanitaire. Les médecins ont amélioré leurs diagnostics et thérapeutiques.
Le questionnaire a trouvé du vrai chez les “faux malades” et plus de vrai chez les vrais.
Les réticences du corps médical et les implications économiques ont été discutées.

Pendant les quinze années suivantes, j’ai utilisé ce questionnaire à chacune de mes consultations de gastroentérologie et j’en ai été ravi. J’ai été incapable de le faire comprendre à mes externes et internes, déjà accablés de paperasses. J’ai eu la surprise, vers 1999, de trouver qu’un généraliste de Stains se servait régulièrement de mon questionnaire, puisé aux Entretiens de Bichat de 1981, mais il était le seul dans son cabinet de groupe.
Mon site Internet préconise d’utiliser en outre ce questionnaire pour dépister les malades piégés par l’alcool, sans leur demander ce qu’ils boivent.

- Besançon F, Chabin B, Toupin M:
Valeur du questionnaire de santé en médecine de famille et en consultation hospitalière.
Sem Hôp 1984; 60 (9): 608-614
- Besançon  F, Chabin B, Toupin M:
Valeur du questionnaire de dépistage en pratique médicale quotidienne.
Entretiens de Bichat Médecine 1981. Paris, Expansion Scientifique Fr 1981, 1 vol pp. 97-101

Questionnaires de santé en épidémiologie

Revenant sur l’estimation de la morbidité, j’ai mis en garde contre l’utilisation épidémiologique du questionnaire de santé. L’aide au diagnostic et l’épidémiologie nécessitent des questionnaires construits et exploités différemment. Ceux destinés à l’épidémiologie sont si lourds que j’ai proposé de ne les utiliser que sous forme de sondages.

- Besançon F, Chabin B, Toupin M:
L’épidémiologie, application accessoire des questionnaires de santé.
Sem Hôp 1984; 60 (9): 615-617 (331).

Le malade de médecine générale
à l’hôpital général

On parle de médecine générale à propos des médecins et des lits hospitaliers, mais le malade de médecine générale est introuvable dans la littérature. Je me suis demandé qui il est et si l’hôpital lui convenait. J’ai défini ce malade comme atteint dans plus d’un appareil soit par une maladie, soit par plus d’une. Lors des révisions de dossiers des malades sortants, j’en ai compté 212 sur 330. Chacun avait en moyenne 4 diagnostics. Ils offraient peu de succès à la thérapeutique. Les troubles psychiques étaient prédominants, avec les conséquences somatiques majeures de troubles du comportement apparemment mineurs : morbidité en grande partie évitable.
J’ai décrit les réactions psychiques des infirmières, étudiants, internes et médecins ; et les risques de défection de l’hôpital général et de l’opinion publique. Qui s’accepterait promis à cette pathologie lourde, onéreuse en temps passé, peu curable, évitable, invendable et peu électorale ?

329 Besançon F, Ricome-Péquignot H:
Le malade de médecine générale à l’hôpital général.
Sem Hôp 1984; 60 (9): 602-607

Éducation pour la santé à l’hôpital ?

La seule circulaire intéressante que j’aie jamais reçue de l’Administration demandait à tous les médecins des hôpitaux ce qu’ils faisaient pour l’éducation sanitaire de leurs malades. J’en ai parlé à ma surveillante, Madame Lambourg, et notre réponse a été la même : « Il faut voir les malades qu’on a ! » Ce qui fut fait. Parmi 408 malades consécutifs sortant de mon service de médecine générale, l’éducation sanitaire a paru possible et souhaitable dans 28% des cas seulement. L’hygiène était satisfaisante chez 7% ; le séjour trop bref chez 7% ; Le pronostic fatal à brève échéance chez 13% ; et les contre-indications psychiques chez 45%. Aux contre-indications s’ajoutaient les difficultés liées aux intervalles des admissions, à la durée des séjours, à l’hétérogénéité et à l’âge des malades, enfin au fait qu’un malade se trouve souvent ailleurs dans l’hôpital.

- Besançon F:
Contre-indications de l’éducation pour la santé chez les malades hospitalisés en médecine générale.
Sem Hôp 1984; 60 (9): 627-629

Éducation des enfants pour la santé

Les constatations ci-dessus me convainquaient que la promotion de la santé restait à faire, de préférence avant l’âge de 12 ans. Deux maisons d’enfants atteints d’allergies et infections respiratoires étaient dirigées à La Bourboule par le Mme le Docteur Fourot-Bauzon, ce qui m’a permis de faire organiser une comparaison par le Dr. Michèle Bénigno.

Dans une seule de ces maisons, l’éducation s’est déroulée en cinq séances, sur ce qu’on met en trop dans son verre, son cendrier, son assiette et son armoire à pharmacie. Elle a consisté en jeux créatifs. Avant l’âge de dix ans, les enfants s’intéressaient surtout aux excès de sucre et autres aliments. Ensuite, aux excès de tabac et d’alcool. L’évaluation, réalisée avec un jeu de cubes colorés, n’a montré de progrès que dans le groupe éduqué, où la proportion des bonnes réponses a augmenté de 30%. Les stations thermales se prêtent à des comparaisons organisées.

- Benigno M, Fourot-Bauzon M, Fourot H, Besançon F:
Éducation pour la santé d’une centaine d’enfants ( de six à quatorze ans) en cure thermale à La Bourboule, comparés à des témoins.
Sem Hôp 1984; 60 (9): 630-634
- Benigno-Engel M, Fourot-Bauzon M, Besançon F:
Promotion de la santé chez l’enfant à La Bourboule. Etude comparative.
Presse Therm et Climat 2005; 142: 205-210

Sports de santé, de plaisir, de tout le monde

Aux Entretiens de Bichat, j’ai réuni un adepte du cross-country (Gilbert Lagrue), un psychiatre marathonien (Jérôme Duché), un gériatre adepte du tennis (Michel Roger), un médecin du sport adepte du vélo (J.P. d e Mondénard) et moi-même, adepte de la jogue et de l’alpinisme. Notre objectif était le haut niveau de participation et la faible niveau d’abandons. Par la suite, j’ai essayé d’y intéresser les stations thermales, plutôt portées vers les sports de luxe et de le diffuser sur mon site.

- Besançon F, Lagrue G, Duché D, Mondénard JP de, Roger M:
Sports de santé, sports de plaisir, sports de tout le monde.
Entretiens de Bichat, Débats d’actualité Paris, Expansion Scientif Fr 1986 pp. 361-363.
- Besançon F:
Les stations thermales au service de l’éducation et des activités sportives des bien-portants.
Presse Therm Clim 1988; 125 (5): 330-332

Évaluation du PMSI
à l'hôpital de l’Hôtel-Dieu

Après sept années de fonctionnement, à l’Hôtel-Dieu, du PMSI, destiné à recenser les pathologies et à construire des “groupes homogènes” de malades hospitalisés, j’ai eu enfin un retour : le compte des cirrhoses de mon service. Par comparaison avec mes fichiers, où tous les diagnostics avaient été inscrits de ma main, j’ai vu que le PMSI avait perdu plus de la moitié de mes cirrhoses, dont . Le responsable du PMSI avait décidé, sans m’en avertir, de passer à la trappe, entre autres, les séjours terminés par le décès, les longs séjours, la psychiatrie (y compris la dépendance alcoolique !). Le PMSI amalgamait dans la même catégorie des maladies ayant des durées de séjour très différentes : nul “groupe homogène”. Les écarts-types étaient trop grands par rapport aux effectifs pour que le PMSI puisse servir à comparer les hôpitaux entre eux. Le PMSI ignorait les diagnostics multiples (en moyenne quatre par malade), alors que c’est leur multiplicité qui coûte en durées de séjour.

Aux États-Unis comme en France, l’administration a négligé de tirer au sort les hôpitaux pour organiser des comparaisons qui ne soient pas rétrospectives, donc entachées d’erreurs.

- Besançon F:
Évaluation du PMSI à l’Hôtel-Dieu de Paris.
Décision Santé 1994; fascic 62: 25-27

Alcool : et le père du foetus ?

Enceinte, la femme voit tout avec un oeil neuf. Le neuvième mois est presque le premier moment où une femme accepte des conseils, depuis sa pré-adolescence. Je me suis demandé si, à son tour, elle peut motiver le père du fœtus. Avec Anders Romelsjö, j’ai publié l’entrefilet “Et le père du fœtus ?” pour qu’au 9° mois l’obstétricien ou la sage-femme murmure à la parturiente qu’elle ne serait pas ravie de voir son bébé estropié avec ses parents dont l’un a conduit en alcoolémie dépassée ; ni de voir le père mis au chômage pour un motif quelconque, en réalité pour intempérance ; ni de voir son enfant grandir dans une famille perturbée par l’alcool.
Alcoholism: what about the father of the foetus?

- Besançon F, Romelsjö A :
Alcool : et le père du fœtus ?
Dossiers de l’Obstétrique 1998; 25 (267): 36

Abus d’alcool :
“intervention brève” sans dépistage

Chez les buveurs excessifs qui n’en sont pas encore à la dépendance, de nombreuses publications montrent qu’une “intervention brève” d’un personnel de santé donne fréquemment un résultat appréciable. Logiquement, les auteurs répètent que le dépistage est un préalable. Le malheur est que le dépistage est partout en échec : je m’en suis aperçu en interrogeant, dans les congrès internationaux d’alcoologie, les chercheurs qui avaient publié à la gloire du dépistage, en s’entourant de médecins généralistes. Une fois terminée la recherche subventionnée, les généralistes n’ont pas persévéré. J’ai proposé de renoncer à faire dépendre l’intervention brève du dépistage.

Au congrès ESBRA, puis dans mon site, j’ai mis à la disposition des généralistes trois outils :
1, Le questionnaire Tabac, alcool : où en suis-je ? à remettre aux clients fumeurs en leur qualité de fumeurs : questionnaire à emmener pour être lu chez eux et pour n’en reparler que s’ils le désirent. Comme 90% des buveurs excessifs fument, c’est une manière douce de faire bénéficier presque tous les buveurs d’une IB écrite (dont l’efficacité est reconnue).
2, Le dépliant Drogues, suicide, alcool : ma liberté, ma santé à laisser en salle d’attente pour être emporté : micro-IB.
3, Le questionnaire de santé à remettre à l’arrivée du client. Il ne contient aucune question sur l’alcool, mais douze questions, en cas de réponse positive, amènent à mettre la conversation sur l’alcool, de préférence après l’examen physique.

- Besançon F:
Using the Internet for self-assessment of tobacco-alcohol dependence and for brief interventions without screening.
Communication par affiche au 8° congrès ESBRA (European Society for Biomedical Research on Alcoholism), Paris 2001. Résumé in Alcohol & Alcoholism 2001; 36 (5): 506
- Besançon F. Alcool : décrue des consommations et des dommages en France. Objectif de la prévention selon Ledermann. Résumé in Alcoologie & Addictologie 2004; 26 (4): 361

Le suicide est-il contagieux ?

Mercy et un groupe de huit autres épidémiologistes d’Atlanta avaient eu l’excellente idée d’interroger ceux qui se sont ratés de peu. Ils avaient trouvé le suicide contagieux d’après leurs résultats bruts, puis avaient invalidé cette trouvaille après un calcul de régression logistique. Par courriel, j’ai écrit à Mercy que cette invalidation n’était pas fondée. Le même jour, il en a convenu. Donc, le suicide est contagieux, contrairement à son interprétation suicidaire de ses résultats. Mercy a surtout découvert que, dans d’autres conditions, la révélation d’un suicide est fortement “protectrice”, probablement en faisant réfléchir les gens.

Selon les situations, subir la révélation d’un suicide rend probables soit une contagion, soit une protection. Ces situations sont : - que la personne suicidée soit ou non proche affectivement ; - que ce suicide soit récent ou non ; - que celui qui subit la révélation soit jeune ou non ; - les circonstances de la révélation ou la manière dont celle-ci est traitée par les médias, comme on l'a observé après le revirement des journalistes autrichiens.
Les groupes d’entraide peuvent accepter le risque de contagion, qui s’est avéré incomparablement moindre qu’en l’absence de groupe.

- Besançon F:
Is suicide contagious?
Communication par affiche au XXII World Congress of the International Association for Suicide prevention (IASP), Stockholm, 10-14 septembre 2003. Stockholm Convention Bureau édit. p. P 32

Évaluer les postventions après suicides

On n’a pas encore réussi à démontrer l’efficacité des postventions, c’est-à-dire des interventions auprès des personnes endeuillées par un suicide, tant dans les établissements d’enseignement que dans les groupes d’entraide. J’ai soutenu que cet échec pourrait être dû aux instruments utilisés, les questionnaires bâtis par les psychologues pour décrire la détresse post-traumatique et le deuil. J’ai fait remarquer que les concepts médicaux de constance, de sensibilité et de l’inégale valeur des signes pour évaluer les services rendus sont inconnus de ces questionnaires conçus par des psychologues. Leurs items ont un poids égal, sont si nombreux et agrégés au point que les variations utiles ont peu de chances d’émerger significativement.

J’ai proposé 24 questions à exploiter séparément pour évaluer les groupes d’endeuillés, et une poignée de questions supplémentaires pour la postvention scolaire. La plupart ont trait à des souffrances ou à des risques importants. Il suffirait qu’un progrès soit attesté fréquemment à propos de peu de questions pour admettre qu’en pratique il soit justifié de continuer les postventions. En outre, l’évaluation avec tirage au sort est possible en postvention scolaire.

- Besançon F:
Evaluating postventive actions after suicides.
Communication par affiche au XXII World Congress of the International Association for Suicide prevention (IASP), Stockholm, 10-14 septembre 2003. Stockholm Convention Bureau édit. p. P 23 :

Alcool : décrue des consommations
et des dommages en France :
Objectif de la prévention selon Ledermann

Les buts de cette étude sont de comparer, en France, les décrues des consommations et des dommages consécutifs aux abus d’alcool ; et d’afficher un objectif praticable de réduction de la consommation.
Méthodes. Les consommations (en litres d’alcool pur par habitant et par an) ont été confrontées, de 1979 à 1999, avec trois mortalités : par cirrhoses alcooliques ; par la réunion des cirrhoses alcooliques, des cirrhoses non spécifiées et des hépatomes ; et par cancers de l’œsophage.

Résultats. Entre 1954 et 1999, la consommation d’alcool pur par habitant a décru de presque moitié (de 46,5%). C’est la décrue du vin qui a prédominé. Entre 1979 et 1999, les consommations ont décru de 29% et les carrés des consommations de 50%, tandis que les décrues des mortalités ont été les suivantes : cirrhoses alcooliques 45% ; toutes cirrhoses agrégées aux hépatomes 34% ; cancers de l’œsophage 19%.

Discussion : 1, Validité des indicateurs des consommations et des dommages imputés aux abus d’alcool. 2, Proportions entre les décrues des consommations et des dommages. 3, Quatre faits instructifs en vue de la prévention des dommages, notamment que la consommation d’alcool ait pu régresser de près de 50% en France en près de 50 ans sans troubles sociaux graves et sans aucune prohibition, ce qui est unique. 4, En conclusion, en vue de la prévention, l’objectif simple que nous proposons d’afficher est de réduire à nouveau de 50% la consommation d’alcool par habitant en France au cours des 50  années à venir.
Alcohol: decrease in consumption and in attributable mortality in France

- Besançon F:
Alcohol: decrease in consumption and in attributable mortality in France.
Communication par affiche à ESBRA 2005. Alcohol and Alcoholism 2005; 40 (Sup 1): 162 (Résumé). Texte in extenso

Signes prémonitoires du suicide :
l’affaire de tout un chacun

La lettre à l’Editeur de David Rudd, dans SLTB 2003; 33 (1): 99-100, mentionne que “Warning signs imply a proximal rather than a distal relationship”. À qui revient-il d’exploiter les warning signs et les risk factors?

Les signaux avertisseurs du suicide pourraient être certains changements du comportement.
Les réactions de fuite dans les drogues, l’absentéisme, les prises de risques, ou dans un enfermement ne sont pas spécifiquement annonciatrices du suicide.
On peut les interpréter comme des appels au secours, qui invitent les proches à rechercher les autres signaux avertisseurs, plus spécifiques : la survenue d'une dépression ou d’une auto-dépréciation, une inversion de l'humeur chez un déprimé, et des signes de la crise suicidaire.
Les signaux avertisseurs sont souvent dissimulés au psychiatre alors qu'ils ont été confiés aux personnes que l'adolescent voit tous les jours : proches familiaux, amis, enseignants, gardiens de prisons même.

Les indices du risque suicidaire (plutôt que facteurs de risque) sont: un passé de tentative de suicide, des troubles mentaux, une dépendance à l'alcool ou à des drogues, des traits de caractère, une ambiance, un contexte. Ces indices sont mieux connus et identifiables par les professionnels et par les acteurs du champ social que par l’entourage, mais à condition d’en avoir l’occasion.
Un événement ressenti comme une perte est naturellement suivi de changements du comportement, qui ne sont pas tous des signaux avertisseurs. Ce n’est pas aux professionnels mais aux proches qu'il revient de remarquer ces changements de comportement et d’y discerner les signaux avertisseurs, mais à condition qu’ils aient été formés.

La prévention du suicide est l’affaire de tout un chacun en ce qu’elle dépend des échanges d’observations et d’informations entre les proches formés, les acteurs du champ social et les professionnels. Ces échanges sont nécessaires pour intervenir immédiatement, comme le souligne David Rudd.

Suicide: warning signs are everyone's business

- Besançon F:
Warning signs for suicide: everyone’s business.
Suicide & Life-threatening Behavior 2004; 34 (2): 197-198

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Relire ci-dessus :

• Morbidité en médecine générale et inadaptation de l'hôpital général
• Indices de risques et maladies évitables en clientèle hospitalière
• Questionnaires de santé en consultations
• Questionnaires de santé en épidémiologie
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• Éducation pour la santé à l’hôpital ?
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• Sports de santé, de plaisir, de tout le monde
• Évaluation du PMSI à l’Hôtel-Dieu
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• Abus d’alcool : “intervention brève” sans dépistage
• Le suicide est-il contagieux ?
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